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27/03/2011

Les enjeux financiers de la dépendance

La prise en compte de la dépendance en France est un des grands enjeux de la fin de vie : un pays dit avancé doit savoir consacrer suffisamment de sa richesse pour accueillir, le plus humainement possible, ses anciens ne pouvant plus se prendre en charge eux-mêmes.

Le rapport d'une mission de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), publié en août 2009, apporte des éclairages et des éléments chiffrés précieux.

La note qui suit est en quelque sorte un résumé du rapport, ponctué d'analyses complémentaires,

Le coût de la dépendance est inflationniste du fait du vieillissement de la population française, de l'exigence d'une amélioration du service dans les Etablissements d'hébergement des personnes âgées (EHPAD) et d'une nécessaire revalorisation des métiers, notamment des aides soignantes.

L'augmentation de l'espérance de vie en bonne santé, les efforts de maintien à domicile, les gains de productivité dans les maisons de retraite, notamment grâce à l'acquisition de matériels, les économies sur les consommables (médicaments, énergie, etc.) sont autant de pistes ou d'espoirs de modérer la croissance du coût de la prise en charge de la dépendance,

Un clivage Gauche/Droite existe sur la mobilisation de financements supplémentaires.

Au delà de la rigueur budgétaire liée au surendettement de l'Etat, contrainte pesant sur tout Gouvernement de Gauche comme de Droite, le clivage porte sur qui sera reporté le fardeau financier :

- pour la Droite, la souscription d'une assurance privée personnelle obligatoire ou la capitalisation financière individuelle est la solution,

- la Gauche, quant à elle, prône une couverture collective (le 5ème risque) avec un financement du type CSG (contribution sociale généralisée) touchant tous les revenus mais épargnant les plus faibles).

La Mission a chiffré le coût mis à la charge de la personne âgée en EHPAD qui comprend :

- le tarif de l'hébergement minoré de l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) allouée par les départements,

- les frais de mutuelle, de consommation obligatoire (produits de toilette, blanchissage), de consommation facultative (téléphone, télévision, accès Internet) et de consommation de libre choix, cette dernière étant étroitement liée au pouvoir d'achat.

En réalité, l'IGAS constate une somme à charge des résidents sensiblement supérieure aux sommes couramment annoncées.

1.500 € mensuels sont un minimum incompressible !

2.900 € sont constatés en milieu urbain, sans prestations particulièrement luxueuses.

5.000 € représente le tarif le plus élevé.

Globalement, la mission part sur une moyenne très approximative de 2.200 € mensuels.

Cette somme est à comparer avec la retraite moyenne d'un Français : 1.200 € mensuels.

Contrairement aux courts séjours, il est impossible de connaître à l’admission la durée du séjour dans un EHPAD.

En effet, la notion de moyenne n’a pas de sens.

Concernant les frais occasionnés sur la totalité de la durée du séjour et relevant du financement privé, aucune statistique n’existe de la part d’organismes publics.

Un groupe privé, gérant environ 10.000 places, estime à 1.120 jours, soit approximativement 37 mois, la durée totale d’un séjour permanent (chiffres de mai 2009).

Pour les séjours terminés, relatifs aux résidents définitivement sortis d’un EHPAD : 860 jours soit 28 mois.

Le coût supporté par les personnes âgées ou leurs familles peut donc être estimé dans une fourchette allant de 42.000 € (pour 28 mois à 1.500€) à 107.300 € (pour 37 mois à 2.900 €).

La moyenne serait – mais cela ne peut donner qu’un ordre de grandeur – de 75.000 €.

De ce coût brut, il faut déduire les aides publiques : fiscales (Etat), au logement (caisses d’allocations familiales), sociale au logement (conseils généraux).

Ces aides ne sont pas articulées entre elles : leurs dispositifs sont hétérogènes.

Le ciblage insuffisant de la plupart de ces aides leur confère un caractère largement anti redistributif, ce qui vraiment insatisfaisant.

Très souvent, les retraites ne suffisent pas à couvrir les frais : les obligés alimentaires sont sollicités et les patrimoines familiaux entamés ou absorbés.

Toutefois, pour éviter une récupération de l’aide sociale sur la succession, beaucoup de familles évitent d’y faire appel.

Concernant les tarifs pratiqués par les EHPAD, ils sont certes transparents mais on ne retrouve pas forcément un lien avec la qualité des prestations, la qualité de la prise en charge.

En outre, il n’existe pas de lien entre le montant mis à la charge du résident et le niveau de ses revenus (sauf pour les personnes admises à l’aide sociale).

La réalité malheureusement, c’est que de très nombreuses personnes aux revenus limités n’ont accès qu’à des EHPAD chers.

Le coût immobilier et les mises aux normes jouent un rôle important sur le niveau des tarifs.

L’admission en EHPAD se fait en dernier recours, lorsque plus aucune solution n’est possible.

Le consommateur n’est donc pas en situation de choix.

La concurrence est, de ce fait, très réduite, car la décision est prise dans l’urgence par la famille et que les places sont en nombre limité, notamment en milieu rural.

En fait, le financement des EHPAD provient de la répartition et de (dé)capitalisation des familles.

Cette capitalisation, de façon singulière, ne fait pas véritablement débat, contrairement au secteur des retraites.

Toujours d’après le rapport de l’IGAS : « Il s’agit d’une forme de capitalisation qui s’ignore ».

« En fait, le parallèle fait entre le niveau de retraite et les coûts laissés à la charge des résidents est non fondé puisqu’il n’y a aucun lien entre eux. »

Le patrimoine médian des Français est compris entre 100.000 et 170.000 € (avec 40.000 € de dettes à déduire)

Si on fait un rapide calcul, 100 à 130.000 € financent 4 à 5 années en EHPAD, en partant sur une base de 2.200 € par mois.

Il existe toutefois un problème réel pour réaliser l’immobilier : illiquidité et insécabilité.

Des cas d’entrées différées ou de sorties décidées pour des raisons financières, des transferts pour des raisons de coût, des limitations de dépenses par la famille ou la personne âgée elle-même ne sont pas rares.

Ces situations recouvrent de véritables cas de maltraitance.

La grande question pour les années à venir, malgré l’augmentation prévisible des dépenses, c’est comment réduire les coûts restant à charge des résidents si l’on veut démocratiser l’accès aux maisons de retraite.

Il se peut aussi qu’à terme, il y ait des évolutions dues à un nouveau rapport entre l’offre et la demande.

Concernant l’objectif de maîtrise ou de réduction des coûts, la Mission de l’IGAS liste les pistes suivantes :

- imputation de certaines dépenses, aujourd’hui incluses dans le « forfait hébergement », sur les postes « soins » ou « dépendance »,

- mutualisation entre établissements,

- conception d’un nouveau type d’EHPAD avec des prestations moins coûteuses,

- standardisation de la construction des bâtiments,

- réduction de la surface des chambres,

- abaissement du niveau des normes,

- diminution du nombre d’agents non affectés aux lits des résidents (personnel de direction, d’accueil et technique),

- « sociabilisation » du coût de l’immobilier au travers de l’accès à des terrains gratuits ou à des aides à la construction.

Toutefois, s’il s’agit de rationaliser au maximum les coûts, la clientèle n’en demeure pas moins de plus en plus exigeante.

Comme le souligne la rapport de l’IGAS, la demande est autant de « care » que de « cure ».

La demande porte sur des établissements de plus petites tailles (plus proches de 40 lits que de 100), proches des villes et de leurs centres.

Il existe aussi une plus forte exigence dans la personnalisation de la prise en charge.

Ces deux souhaits ne vont malheureusement pas dans les sens de la baisse des coûts.

Côté offre : celle du public est encore quantitativement la plus importante mais il existe de forts besoins de modernisation des bâtiments plus anciens que dans le secteur privé.

Si dans les prochaines années, le public s’aligne sur le secteur commercial, une forte hausse des tarifs est à craindre partout où il faut moderniser ou construire.

En outre, les difficultés de remplissage rencontrées pas certains établissements sont un signe de l’inadéquation de l’offre : en effet, la demande porte sur les constructions neuves apportant un grand confort mais avec des tarifs élevés à la clef.

Alors qu’il faudrait réduire les coûts, la demande sociale tend au contraire à les augmenter : cruel dilemme à résoudre lors des prochaines années.

Quoiqu’il en soit, la possibilité de vieillir relève d’un progrès social dont nos sociétés riches doivent accepter le coût.

On pourrait parler d’humanitude : cette capacité à être solidaire des autres, à voir l’intérêt de l’homme d’abord et toujours !

Il faut mettre en place une solidarité nationale pour que tous nos anciens dépendants aient une fin de vie digne.

Cela passe par une contribution collective à ce qui doit être un effort national et collectif.

En conclusion, il ne pourra y avoir de démocratisation de l’accès aux EHPAD, et donc éradication de la maltraitance des personnes âgées en relevant mais n’y ayant pas véritablement accès, que par la création du 5ème risque.

Ce dernier, à côté de la maladie, de la vieillesse, de la famille et des accidents du travail, doit permettre une prise en charge financière, juste et équitable, par la Nation, de cette nouvelle couverture - et avancée - sociale.

22/03/2011

Les enjeux majeurs de la dépendance

Contrairement au risque maladie, le risque dépendance des personnes âgées ne fait pas l’objet d’une couverture collective.

Pour la branche maladie, la Sécurité Sociale perçoit des cotisations patronales et salariales obligatoires permettant une mutualisation des moyens au profit du malade.

En revanche, le risque dépendance échappe en grande partie à la solidarité de la Collectivité et son coût repose pour beaucoup sur la famille de la personne âgée dépendante.

Une concertation nationale sur le financement de la dépendance a commencé en janvier 2011, le Gouvernement annonçant vouloir prendre ses premières mesures durant l’été 2011.

Ce dernier a ensuite souhaité étendre cette concertation à l’ensemble du financement de la protection sociale.

Quant aux Conseils généraux qui financent en grande partie la dépendance, via le versement de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), ils ont réuni dès janvier 2011, les « Assises de l’Autonomie ».

Yves Daubigny, Député Socialiste, chargé de la dépendance à l’Association des Départements de France s’est plaint de la méthode prévue pour la concertation par le Gouvernement : « d’habitude, on fixe des objectifs puis un calendrier ».

Pour les départements, la charge de l’APA est de plus en plus lourde.

Le dispositif est monté fortement en charge ces dernières années : 605.000 bénéficiaires en 2002 et 1,2 million en 2009.

Il ne semble malheureusement pas que la mise en place du « 5ème risque » (à côté des branches maladie, vieillesse, famille et accidents du travail), couvert par la solidarité nationale, soit à l’ordre du jour, en cette période d’ultra-libéralisme gouvernemental.

Un autre risque, dénoncé par la Gauche, est la privatisation croissante du système de santé.

La Fédération Hospitalière de France s’est plainte récemment de voir certains établissements publics perdre 5 % de leurs moyens de fonctionnement au nom d’une « convergence tarifaire » avec le privé voulue par le Gouvernement (l’objectif initial était d’équilibrer les ressources entre établissements les plus pauvres et les plus riches).

Toujours dans le domaine de l’accueil des personnes âgées, et depuis 2002, le secteur public a perdu 5 % de ses parts de marché au profit des établissements privés commerciaux.

Entre 2003 et 2007, 61 % des places pour personnes dépendantes ont été créées pas des promoteurs privés !

Or, la journée dans un établissement privé est plus chère de 40%.

Tout se passe donc comme si le secteur privé « écrémait » la clientèle aisée et laissait au public la clientèle moins aisée.

Un rapport de l’Inspection général de l’action sociale (IGAS) pointe un coût moyen de placement en maison de retraite de 2.200 € par mois, à rapprocher d’un montant moyen de retraite de 1.200 €.

Pour la FHF : « Même les établissements les mieux dotés ne disposent plus aujourd’hui de moyens suffisants pour faire face aux besoins de patients de plus en plus dépendants. »

« La convergence, si elle se poursuivait, aboutirait à 5.000 suppressions de postes dans les EHPAD et 7.000 dans les unités de soins longue durée. »

Il existe donc des signaux inquiétants de paupérisation des établissements publics et d’incapacité à transformer des coûts croissants pour la Collectivité et les familles en emplois stables et de qualité.

Quel bilan peut-on faire des besoins du public relevant des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ?

Les statistiques les plus détaillées datent un peu (année 2004) mais elles donnent des tendances qui perdurent.

1 million de personnes de plus de 60 ans seraient dépendantes : 39 % physiquement, 26 % du fait de troubles du comportement, 35 % pour des handicaps à la fois physiques et psychiques.

Les pensionnaires des EHPAD ont en moyenne 86 ans.

70 % des entrants et 70 % des sortants viennent et vont à l’hôpital.

Les EHPAD accueillaient 644.000 résidents fin 2003 (moyenne d’âge de 83 ans et 2 mois avec 29 % de plus de 90 ans) contre 600.000 fin 1994 (moyenne d’âge de 81 ans et 10 mois avec 19 % de plus de 90 ans).

La tendance de fond, depuis, est toujours à l’augmentation du nombre de résidents en EHPAD malgré les incitations de maintien à domicile : le vieillissement de la population n’y est pas pour rien.

L’entrée en maison de retraite est de plus en plus tardif : 77 ans et 6 mois à fin 1994 contre 79 ans et 2 mois à fin 2003.

80 % des résidents en maison de retraite (excepté les foyers logements) en 2004 étaient dépendants (GIR 1 à 4, avec une majorité de GIR 1 à 2, soit fortement dépendants) contre seulement 57 % en 1998.

En résumé, les Français rentrent de plus en plus tard en EHPAD, à un stade où ils sont de plus en plus lourdement dépendants.

Or, la médicalisation n’est pas le fort de ces établissements avec en moyenne la présence 2 jours par mois d’un médecin coordinateur et l’emploi d’une infirmière dans 15 % des établissements seulement.

De ce fait, les pensionnaires des EHPAD sont dirigés, en cas de problème, vers les Urgences et seulement 21 % des personnes en provenance des EHPAD sont admises en gériatrie.

L’intervention d’un médecin coordinateur, compétent en gériatrie, date de 2005 : cette fonction a été créée avec un objectif de santé publique.

Le vieillissement de la population (8,8 % de plus de 75 ans en 2010 et une prévision de 12,0 % en 2030, soit une augmentation de l’ordre d’un tiers) augure une augmentation du coût de la dépendance.

Le coût de la dépendance est estimé, en 2009, à 22 milliards d’€.

Si le nombre de personnes dépendantes va augmenter inexorablement, il serait aussi nécessaire d’améliorer :

- les conditions d’hébergement, compte tenu de la forte élévation du niveau d’exigence qualitative de la clientèle,

- les conditions de travail et de rémunération du personnel, avec des métiers souvent pénibles et mal rémunérés.

Entre l’augmentation du nombre de personnes dépendantes et celle de la qualité de l’accueil, les besoins de financement de la dépendance vont être de plus en plus importants.

Le récent rapport de Valérie Rosso-Delord, Députée UMP préconise de s’appuyer sur l’assurance privée pour prendre en charge une partie des besoins de la personne dépendante.

Cela consisterait pour les particuliers à souscrire un contrat dépendance auprès d’un assureur ou d’une mutuelle.

Cette souscription serait obligatoire mais on comprend bien que le niveau de cotisation, et donc de prestations éventuelles ultérieures, serait forcément conditionné par la capacité financière de chacun et le problème de l’impécuniosité de certains.

Cette conception du complément par une assurance privée, couverture individuelle, s’oppose à la création d’une 5ième branche de la protection sociale, couverture collective du risque dépendance financée par des prélèvements sur le travail, les revenus et le capital.